Collection de tracts et documents officiels [AC 56/20] : IV Documents Officiels Belges et Allemands: Formulaires divers, [1940-1945] - Photo n° 524616
Photo n°
524616
:
MINISTERIE VAN BINNENLANDSCHE Formulier 395. ZAKEN EN VOLKSGEZONDHEID Dienst: BESTUUR DER CONTROLEDIENSTEN Adres: Schuldvorderingsbewijs Nr De ondergeteekende (1)........................................................................... behoorlijk beëedigd en aangesteld als (2).......................................... bij het Bestuur der Controlediensten, stamnummer....................... verzoekt het Bestuur der Controlediensten van het District (3) de som van (4)......................................................................................................... uit te betalen aan (5) wegens (6) ........................ in verband met de zaak, waarover uitvoerige inlichtingen verstrekt worden door het verslag, Proces-Verbaal, Pro Justitia (7) dd................................................... opgesteld door (1).................................................................................................................................. behoorlijk beëedigd en aangesteld als (2)..............................................................................., bij het Bestuur der Controlediensten, stamnummer........................................................ , den ...................._........... Handteekening. (1) Naam en voornamen van den agent. (2) Hoedanigheid. (3) Aanduiding van het District, met volledig adres. (4) Som voluit in letters. (5) Naam, voornamen, volledig adres. (6) Reden der schuldvordering (volledige verrechtvaardiging der kosten). (7) Overbodige schrappen.