Collection de tracts et documents officiels [AC 56/20] : IV Documents Officiels Belges et Allemands: Formulaires divers, [1940-1945] - Photo n° 524569
Photo n°
524569
:
DÉCLARATION Numéro et date d'entrée AVIS IMPORTANT. — La présente déclarati on ne sert qu'à payer la solde duc pour leur période de captivité aux militaires qui ont été prisonniers de guerre et maintenus en captivité après le 15 juin 1940. Les autres militaires soldés ne doivent donc pas la remplir. La solde restant éventuellement due pour les jours précédant la captivité ou la libération sera payée plus tard : les intéressés en seront prévenus en temps opportun. CASE I. — A remplir par le militaire rentré de captivité après le 15 juin 1940. NOM (en majuscules imprimées) : ............................................................................................................................................................ Prénoms : ....................................................................................................................................................................................................................... Date de naissance : ................................................................................................................................................................................................... Grade effectif : ..........................................................................................................................................................................-................................. Eventuellement : grade auquel l'intéressé est assimilé : ............................................. Qualité militaire (milicien, volontaire de carrière) : ........................................................................................................................ Corps (Régiment ou Service) :....................................................................................................................................................................... Date d'entrée au service actif : ........................................................................................................................................................................ Bataillon ou Croupe : ................................................................................................................................................................................................. Compagnie, escadron, batterie ou escadrille :.......................................................................................................................................... Adresse actuelle : province ................................................................................................ Commune............................................................................................ Rue et n°................................................................................................ Date de la capture par les troupes allemandes : ..........................-..........................................................- Date de la rentrée dans ses foyers :.............................................................................................................................................................. Détail des sommes reçues d'une autorité militaire belge à titre de solde, d'avance sur solde ou d'indemnité quelconque au cours de la période commençant 15 jours avant votre capture et se terminant à la date à laquelle vous établissez la présente déclaration : Le....................................: Fr................... Le ................................... : Fr......................... Le ....................................: Fr........................ Le....................................: Fr. .................. Le .............."......................: Fr......................... Le ....................................: Fr......................... Si vous avez été en France, avez-vous touché l'indemnité de démobilisation de 500 francs : .............................. A quelle date ? .......................................................................................................................................................................................... J'affirme sur l'honneur que la présente déclaration est sincère et complète. Je sais que je m'expose, au cas où cette déclaration serait reconnue fausse, aux peines prévues par le Code Pénal. Je m'engage à rembourser les sommes qui m'auraient été payées indûment. A ................................................, le .......................................... 194...... (Signature) CASE II. — Renseignements ou explications complémentaires que le militaire ex-prisonnier libéré croirait devoir ajouter (ne peuvent concerner que la solde). Prière ne pas joindre de lettres ou autres correspondances.