Collection de tracts et documents officiels [AC 56/20] : IV Documents Officiels Belges et Allemands: Formulaires divers, [1940-1945] - Photo n° 524570
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CASE III. — A faire remplir par l'Administration communale. Le Bourgmestre de la Commune de ............................................................ Province de ......................................................, certifie que le nommé ................................................................................................................................................... (nom et prénoms) est rentré de captivité au titre de prisonnier de guerre et est porteur d'un certificat de libération émanant de l'autorité allemande. Ce certificat indique que l'intéressé est revêtu du grade de.............................................................................. (1) A ................................................, le .......................................... 194...... . _ Le Bourgmestre. sceau de la Commune. ( 1 ) Soldat, pour les militaires non revêtus d'un grade. Mois de PARTIE RESERVEE A L'O. T. A. D. (Section chargée du calcul de la solde.) (Prière à l'ex-prisonnier de n'y faire aucune inscription.) Premier jour de solde due : ............................................................................................................................... Dernier jour de solde due : ............................................................................................................................ Du .............................................................................. au ........................................................................ : Jours ........................................................................................................................................................................ : Jours Du.............................................................................. au............................ ..................................... : Jours Nombre total de jours = Montant de la solde journalière Somme due....... Avance perçue ...... Reste à payer ■ Le.................................................................................... 194.. Le Chef de Bureau, Bon 24 O.T.A.D, - Lot 2 — Impr. E. Heyvaert, Brux