Collection de tracts et documents officiels [AC 56/20] : IV Documents Officiels Belges et Allemands: Formulaires divers, [1940-1945] - Photo n° 524602
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MINISTERE DE L'INTÉRIEUR ET DE LA SANTÉ PUBLIQUE Formulaire n° 2. ADMINISTRATION DES SERVICES DE CONTROLE du district N° du dossier : N° d'ordre : Annexe : PRO JUSTITIA Je soussigné (1) près l'Administration des services de contrôle, dûment assermenté et commissiormé, agissant dans les limites des attributions me conférées et faisant élection de domicile au bureau de l'Administration des services de contrôle du district situé à ............................................................................................................ L'an mil neuf cent ...................................................................................., le ............................................................... mois de......................................................................., à..............................heures, m'étant rendu près de (2) du sis a ........................................................................ arrondissement administratif de exploité par (3) ,......................................... et inscrit au Registre de commerce de sous le n° ........................................................................ Ayant parlé à (3) .......................................... agissant en qualité de (4) ................. porteur de la carte d'identité n° de .................................................................................. délivrée par la commune Ai constaté ce qui suit : (i) Nom, prénoms et qualité. (2) Nom, prénoms, lieu et date de naissance et qualité de la personne en cause ou dénomination exacte de l'établissement ainsi que sa raison sociale. (3) Nom, prénoms, qualité et domicile. (4) Directeur, gérant, etc. Remarque : Biffer les mentions inutiles.